AUTOCERTIFICAZIONE di VIVENZA A CARICO
(art. 46 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a in ________________________________________________ il __________________________
residente in __________________________ Via ______________________ n. ______  ___________,
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi,  richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
     è informato/a e autorizza la raccolta dei dati  per l’emanazione del provvedimento, ai sensi della legge 675/96 (l’informativa è riportata in fondo alla pagina), e
D I C H I A R A   

di vivere a carico di: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

__________________________, lì______________		
	__________________________________ (1)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)	
-------------
(1)	La firma non va autenticata.  

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37, comma 1, del D.P.R. 445/2000 e dell’art. 14 della tabella allegato B) del D.P.R. 642/1972.

Art. 74 – D.P.R. n. 445/2000 – Violazione dei doveri d’ufficio. –
1.	Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione o di atto di notorietà rese a norma delle disposizioni del presente testo unico. 
2.	Costituiscono altresì violazioni dei doveri d’ufficio:
a)	Le richiesta di certificati o di atti di notorietà nei casi in cui, ai sensi dell’art. 43, ci sia l’obbligo del dipendente di accettare la dichiarazione sostitutiva;
b)	Il rifiuto da parte del dipendente addetto di accettare l’attestazione di stati, qualità personali e fatti mediante l’esibizione di un documento di riconoscimento;
c)	La richiesta e la produzione, da parte rispettivamente degli ufficiali di stato civile e dei direttori sanitari, del certificato di assistenza al parto ai fini della formazione dell’atto di nascita.

Informativa ex art. 10 – Legge 31 dicembre 1996, n. 675 (art. 48  – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 
I dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento amministrativo per cui si richiede la documentazione e per le finalità strettamente connesse. -  Per il trattamento dei dati l’Ufficio si avvarrà sia di modulistica a stampa sia di strumenti informatici, secondo le procedure necessarie per l’emanazione del provvedimento finale. -  Il conferimento dei dati può essere  obbligatorio, se tale previsto da disposizioni normative in genere, ovvero necessario se è determinante per il completamento dell’istruttoria al fine dell’emanazione del provvedimento, oppure,anche, facoltativo, se riguarda la raccolta di opinioni sui servizi o casi simili;  nelle prime due ipotesi la mancata fornitura dei dati non renderà possibile l’emanazione del provvedimento. – I dati raccolti possono essere comunicati ad altri Enti pubblici o soggetti privati  intrattenenti rapporti di servizio con l’Ente, nell’ambito del procedimento amministrativo di che trattasi -  L’interessato può liberamente e gratuitamente avere accesso ai dati oggetto di trattamento anche ai fini di eventuale rettifica o integrazione. Il titolare del trattamento dei dati  è ____________________________________________________________; il responsabile del trattamento dei dati è ________________________________________________________________________________________.