Dichiarazione sostitutiva di
ATTO DI NOTORIETÀ
(Art.  47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a  in _____________________________________________, il _____________________________,
con residenza anagrafica nel Comune di _____________________________________________________
Via ____________________________________________________________ n. _______,  __________
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi,  richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000,
è informato/a e autorizza la raccolta dei dati  per l’emanazione del provvedimento, ai sensi della legge 675/96 (l’informativa è riportata a pag.3), e
DICHIARA
che in data _____________ è deceduto/a in _____________________________ suo/a(1) ______________ ______________________________________________________nato/a in _________________________ il ___________________ senza  lasciare disposizione testamentaria, e che pertanto gli unici eredi legittimi sono i signori:
N.
d’ord.	
COGNOME E NOME	
NASCITA	Grado di parentela con il “dante causa”	
		LUOGO	DATA		
1					
	Residente in		Codice fiscale		
2					
	Residente in		Codice fiscale		
3					
	Residente in		Codice fiscale		
4					
	Residente in		Codice fiscale		
5					
	Residente in		Codice fiscale		
6					
	Residente in		Codice fiscale		
7					
	Residente in		Codice fiscale		
8					
	Residente in		Codice fiscale		
che non vi sono altri eredi oltre i suddetti.
q	che tra i coniugi suddetti non è mai intervenuta sentenza di separazione e all’atto del decesso convivevano sotto lo stesso tetto. (barrare questo riquadro se ricorre l’ipotesi qui contemplata)

Luogo e data_______________________________	
__________________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)	

_____________________________________________________________________________
(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacenti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)
___________
(1) Indicare rapporto di parentela seguito dal cognome e nome.

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per posta o per fax o per via telematica)(*)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto.
Modalità di identificazione: _____________________________
___________________________________________________

Data _____________
_______________________
IL DIPENDENTE ADDETTO	Documento di identità prodotto in copia fotostatica
Tipo _____________________ n. ________________
rilasciata da _________________________________
in data _________________ che viene inserito nel fascicolo.

Data ______________
_______________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
(*) Allegare copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del dichiarante. - L’invio per via telematica richiede la  sottoscrizione con firma digitale o l’uso della carta d’identità elettronica.	

_____________________________________________________________________________
COMUNE/ENTE
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE
N. ______________
(del registro certificati)
           Io sottoscritto(1) ________________________________________________________________ previa identificazione effettuata a mezzo di (2)__________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
 ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. n. 445/2000, dichiaro autentica la firma apposta sulla su estesa dichiarazione, resa  e sottoscritta in mia presenza.
 ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. n. 445/2000, attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza, ma che il/la dichiarante non può sottoscriverla a causa di _____________________________
____________________________________________________________________________________ .
	In carta(3) _____________________________ per uso ____________________________________

Luogo e data ________________________________	IL	

timbro

	________________________________
(Qualifica e, fra parentesi, nome e cognome del pubblico ufficiale)	
	_________________________________
(firma per esteso)	

PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA'

Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, , sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 dello stesso D.P.R. n. 445/2000. Detta dichiarazione, che il dichiarante rende nel proprio interesse, può riguardare anche stati, fatti e qualità personali relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche la conoscenza del fatto che la copia di una pubblicazione è conforme all'originale. Nel caso di pubblici concorsi in cui sia prevista la presentazione dei titoli, la dichiarazione di tale fatto tiene luogo a tutti gli effetti dell'autentica di copia (art. 19 – D.P.R. n. 445/2000).
Qualora la dichiarazione prodotta presenti irregolarità od omissioni rilevabili d’ufficio, non costituenti falsità, il funzionario competente a ricevere la documentazione ne dà notizia all’interessato, il quale in tal caso è tenuto a regolarizzare o completare la dichiarazione stessa, pena la chiusura del procedimento.    
Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto.
I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore.
L’art. 76 del più volte citato D.P.R. n. 445/2000 richiama le sanzioni penali a carico di chi rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti. L’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti al vero equivale ad uso di atto falso. L’art. 75 dello stesso D.P.R. n. 445/2000, inoltre, prevede, in caso di accertata non veridicità del contenuto della dichiarazione, la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento che sia stato emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI

Nel caso in cui le dichiarazioni sostitutive siano presentate da cittadini della Comunità europea, si applicano le stesse modalità previste per i cittadini italiani.
I cittadini extracomunitari residenti in Italia secondo le disposizioni del regolamento anagrafico della popolazione residente approvato con decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1989, n.223, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive limitatamente ai casi in cui si tratti di comprovare stati, fatti e qualità personali certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici o privati italiani.

INFORMATIVA EX ART.10 LEGGE 675/1996 (PRIVACY)
PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

•	La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad Enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento.
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•	Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l'impossibilità di dar corso all'istanza da Lei avanzata.
•	Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall'art.13 della Legge 675/96.
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